- Tytuł : Zespół suchego oka
- Dział: Weterynaria
- Kategoria : Okulistyka
- Dodany : 05/12/07
- Ilość wyświetleń: 6626
Zespół suchego oka
SUCHE ZAPALENIE SPOJÓWEK I ROGÓWKI U PSA, KERATOCONJUNCTIVITIS SICCA (KCS)
NARZĄD ŁZOWY PSA.
Narząd łzowy (apparatus lacrimalis) psa składa się z gruczołów łzowych oraz dróg odprowadzających łzy. W skład gruczołów łzowych psa ( gl. lacrimalis) wchodzą; główny gruczoł łzowy, odpowiadający za produkcję 70 - 80 % objętości łez oraz dodatkowy gruczoł łzowy powieki trzeciej, produkujący od 20 do 30 % ich objętości. Główny gruczoł łzowy leży wewnątrz oczodołu w dole gruczołu łzowego, w bocznej części powieki górnej pod spojówką, natomiast gruczoł łzowy powieki trzeciej znajduje się na chrząstce powieki trzeciej. Od gruczołów łzowych odchodzą przewodziki odprowadzające (ductuli excretorii), które otwierają się do worka spojówkowego (1). Gruczoły łzowe mają budowę pęcherzykowo-cewkową. Części wydzielnicze gruczołów łzowych składają się z komórek sześciennych otoczonych komórkami mioepitelialnymi. W cytoplazmie komórek wydzielniczych obserwuje się liczne pęcherzyki wydzielnicze (2). Gruczoły łzowe produkują łzy (lacrime) , które są przezroczystą , lekko opalizującą cieczą.
Łzy produkowane są stale, przy czym można zaobserwować dobową rytmikę ich wydzielania np. w trakcie snu produkcja łez ulega zmniejszeniu.. Również wraz z wiekiem wydzielanie łez obniża się (3). Wydzielanie łez można podzielić na podstawowe (spoczynkowe) i bardziej obfite (odruchowe). Wydzielanie łez odruchowe pojawia się w odpowiedzi na czuciowe podrażnienie rogówki i spojówki. Natomiast po podaniu do oka kropli ze środkiem znieczulającym produkcja łez maleje (4). Na powierzchni oka łzy tworzą przedrogówkowy film łzowy, który u psa ma grubość ok. 7 u. Składa się on z trzech warstw: lipidowej, wodnistej i śluzowej (5). Każda z tych warstw pełni odrębne funkcje. Zewnętrzna warstwa lipidowa produkowana jest przez gruczoły Meiboma. Warstwa ta hamuje odparowywanie wodnistej komponenty filmu łzowego. Poprzez zwiększenie napięcia powierzchownego filmu łzowego, zatrzymuje w nim wodę oraz natłuszcza powieki. Środkową warstwą przedrogówkowego filmu łzowego jest warstwa wodnista. Produkowana jest przez gruczoły łzowe. Warstwa ta oprócz wody zawiera białka, cukier i elektrolity. Rola jej polega na dostarczaniu tlenu i substancji odżywczych do beznaczyniowego nabłonka rogówki. Dzięki obecności we łzach immunoglobulin i enzymów działa również przeciwbakteryjnie.
Poza tym usuwa z powierzchni oka materiały resztkowe i szkodliwe. Dzięki tej warstwie ułatwiony jest również napływ leukocytów do miejsca urazu. Ostatnią warstwę filmu łzowego stanowi wewnętrzna warstwa śluzowa. Produkowana jest przez komórki kubkowe spojówki. Powstały śluz zwilża i natłuszcza rogówkę. Dzieje się tak na skutek przekształcenia hydrofobowej powierzchni nabłonka rogówki w hydrofilną (4,5,6). Film łzowy rozprowadzany jest po powierzchni oka w sposób mechaniczny, dzięki neurologicznie kontrolowanemu odruchowi mrugania. Nadmiar filmu łzowego usuwany jest przez drogi odprowadzające łzy. Za skuteczne rozprowadzenie filmu łzowego po powierzchni rogówki odpowiedzialne są również; prawidłowy nabłonek rogówki i dopasowanie powierzchni oka do powierzchni powiek (6). Po spełnieniu swojej funkcji łzy gromadzą się w części worka spojówkowego, która sąsiaduje bezpośrednio z kątem przyśrodkowym oka, a następnie trafiają do dróg odprowadzających.
Najpierw do jeziorka łzowego (lacus lacrimalis), skąd dzięki siłom włoskowatości, grawitacji i pracy mięśni okrężnych oka zasysane są przez punkty łzowe (punctum lacrimale) do kanalika łzowego (canaliculus lacrimalis), który wpada do woreczka łzowego (saccus lacrimalis). Z woreczka łzowego łzy trafiają do przewodu nosowo-łzowego (ductus nasolacrimalis). Przewód ten u psa zwykle kończy się na granicy przedsionka jamy nosowej ujściem nosowo-łzowym (ostium nasolacrimale; 1). Drogi odprowadzające łzy mają ściany zbudowane z tkanki łącznej właściwej luźnej pokrytej nabłonkiem wielowarstwowym. Bliżej jamy nosowej nabłonek ten jest urzęsiony (2).
PRZYCZYNY I OBJAWY KLINICZNE "SUCHEGO OKA".
Określenie "suche zapalenie spojówek i rogówki" i "suche oko" są synonimami. Wyróżnia się dwa typy tego schorzenia: pierwszy spowodowany niedoborem łez oraz drugi wywołany nadmiernym wyparowywaniem łez, przy czym te dwa typy nie wykluczają się wzajemnie (4).
Suche zapalenie spojówek i rogówki spowodowane niedoborem łez ma u psa głównie tło autoimmunologiczne. Układ odpornościowy w tym przypadku rozpoznaje własne komórki wydzielnicze gruczołów łzowych jako obce i zaczyna je niszczyć. W wyniku tego procesu dochodzi do spadku produkcji łez. Proces destrukcji komórek wydzielających łzy zależny jest od receptorów obecnych na tych komórkach, a kluczową rolę pełnią w nim cytokiny. Niektóre rasy psów szczególnie są predysponowane do tego typu reakcji. Wymienić tu należy; amerykańskie i angielskie cocker spaniele, sznaucery miniaturowe, west highland white teriery, pudle i jamniki miniaturowe, pekińczyki, shih tzu oraz psy rasy york terier (7). Kolejną przyczyną "suchego oka" może być wrodzony, dziedziczony z rodziców na potomstwo, brak lub niedorozwój gruczołów łzowych. Problem ten często spotyka się u psów rasy york terier (8).
Udowodniono, że niektóre leki z grupy sulfonamidów i aspiryna, wpływają hamująco na produkcję łez. Spadek produkcji łez może mieć w tym przypadku charakter czasowy lub trwały (9). Również przebyte choroby zakaźne tj. u psa nosówka, a u kota herpeswiroza uszkadzają komórki wydzielające łzy, co sprzyja powstaniu suchego zapalenia spojówek i rogówki (8). U psów, które mają zaburzenia w gospodarce hormonalnej, również może dochodzić do powstania "suchego oka". Często problem ten stwierdza się przy niedoczynności tarczycy, cukrzycy oraz nadczynności przytarczyc (10). Ponadto syndromowi "suchego oka" powodowanemu niedoborem łez sprzyja zniszczenie tkanki gruczołów łzowych poprzez nowotwory, długotrwałe stany zapalne, urazy, zabiegi chirurgiczne oraz blizny (4). Suche zapalenie spojówek i rogówki, wywołane nadmiernym wyparowywaniem łez, zwykle powodowane jest brakiem warstwy lipidowej i nieprawidłowym rozprowadzeniem filmu łzowego.
Brak warstwy lipidowej najczęściej powstaje wtórnie do niedrożności gruczołów Meiboma , a nieprawidłowe rozprowadzenie filmu łzowego jest wynikiem niewłaściwego dopasowania powieka - oko lub zaburzenia odruchu mrugania (4). W przypadku, gdy trudno jest ustalić przyczynę powstania "suchego oka", mówimy wówczas o idiopatycznej naturze choroby. Oko pozbawione wystarczającej ilości łez staje się "zadrażnione". Choroba prowadzi do wysuszenia powierzchni spojówek i rogówki. Spojówki ulegają przekrwieniu, a następnie tworzy się stan zapalny. Na rogówce pojawiają się pasma śluzu, a później ropy. Nadmiar śluzu, który zbiera się na dolnej powiece, wysychając przyjmuje postać strupów. W miarę trwania choroby pojawiają się keratopatie.
Najpierw są to punktowe ubytki nabłonka rogówki, które obejmują jej dolną część. Ubytkom tym mogą towarzyszyć filamenty pasm śluzu przyczepione jednym końcem do powierzchni rogówki. Wolne ich końce natomiast poruszają się z każdym mrugnięciem powiek. W suchym oku śluz wraz z zanieczyszczającymi go lipidami gromadzi się w filmie łzowym., a obecna w nim mucyna ma tendencję do szybkiego wysychania. Na powierzchni rogówki oprócz filamentów śluzu spotyka się płytki śluzowe. Są to białawe i biało-szare, różnej wielkości i kształtu zmiany zbudowane ze śluzu, komórek nabłonka i substancji białkowo-lipidowych. Zmiany te barwią się różem Bengalskim. W miarę trwania choroby, suche oko jest stanem predysponującym do rozwoju bakteryjnego zapalenia rogówki i powstania owrzodzenia, które może prowadzić do perforacji rogówki. Rzadszymi objawami "suchego zapalenia spojówek i rogówki" są; świąd, światłowstręt, bolesność przy mruganiu. Objawy choroby nasilają się w wyniku działania czynników sprzyjających wyparowywaniu łez tj. wiatr, wentylacja, centralne ogrzewanie, klimatyzacja (3,4,5,6,7,8,9,10).
ROZPOZNANIE KCS
Pomimo charakterystycznych objawów klinicznych, przed postawieniem prawidłowej diagnozy, niezbędne jest przeprowadzenie badania pozwalającego określić stopień produkcji łez w danym oku. Pomiar ten wykonuje się za pomocą testu, określanego terminem testu łzowego Schirmera - STT. Test ten oparty jest na pomiarze długości zwilżenia specjalnej bibułki w jednostce czasu 60 s. Można go przeprowadzić po podaniu środka znieczulającego miejscowo oko lub bez niego. Teoretycznie, test przeprowadzony bez środka znieczulającego (STT-1) określa całkowite wydzielanie łez, natomiast wykonany po podaniu środka znieczulającego (STT-2) bada tylko wydzielanie podstawowe. W praktyce okazuje się jednak, że krople znieczulające miejscowo zmniejszają ilość łez wydzielanych odruchowo, ale nie eliminują go całkowicie (4,5). Test STT-1 przeprowadza się w następujący sposób: oko należy delikatnie osuszyć. Pasek bibułki np. Schirmer Tear Test - Schering-Plough Animal Health, zagiąć w odległości ok. 5 mm od początku naniesionej na bibułkę skali.
Tak przygotowaną bibułkę należy umieścić w dolnym załamku oka, na granicy pomiędzy 1/3 środkową i boczną częścią powieki, uważając by nie dotknąć rogówki. Pies powinien mieć oczy otwarte i zachować normalny odruch mrugania. Po 60 s. bibułkę należy wyjąć i na podanej skali milimetrowej odczytać dystans jaki pokonały łzy. Dla ułatwienia odczytu w/w bibułka posiada niebieski znacznik, który dyfunduje wraz ze łzami po wyrażonej w milimetrach skali. Ryc. 3.
Test STT-2 przeprowadza się w podobny sposób z tym, że 5 minut przed badaniem wydzielania łez, należy wkroplić do badanego oka 1 lub 2 krople środka miejscowo znieczulającego np. Alcaine 5mg/ml - Alcon-Couvreur (5). W przypadku testu STT-1, gdy łzy zamoczą mniej niż 10 mm bibułki możemy stwierdzić, że pies cierpi na suche zapalenie spojówek i rogówki. Gdy uzyskany na bibułce wynik zawiera się w granicach 10 - 15 mm, wówczas w zależności od obserwowanych objawów klinicznych mamy do czynienia lub nie z "suchym okiem". U takich osobników badanie powinno być powtórzone po upływie 1 miesiąca. Wynik powyżej 15 mm pozwala stwierdzić, że w badanym oku produkcja i wydzielanie łez jest na prawidłowym poziomie (5,11,12). Za pomocą testu łzowego STT-2 uzyskuje się wyniki stanowiące ok. 30 -50 % wartości wyników uzyskanych w teście STT-1 (13). Kolejnym testem pomocnym w diagnostyce "suchego oka" jest test określający czas przerwania filmu łzowego (Break Up Time - BUT).
Wskaźnik ten określa stabilność przedrogówkowego filmu łzowego. Badanie wykonuje się za pomocą lampy szczelinowej w szerokiej szczelinie z filtrem kobaltowym po uprzednim zapuszczeniu fluoresceiny do dolnego załamka oka. Czas przerwania filmu łzowego mierzy się od ostatniego mrugnięcia do pojawienia się pierwszej, przypadkowo rozmieszczonej suchej plamy na rogówce. BUT krótszy niż 10 s. jest nieprawidłowy (4). Innym, pomocnym, ale rzadko wykonywanym u psów testem w diagnostyce KCS jest barwienie powierzchni oka różem Bengalskim. Dzięki zastosowaniu tego barwnika łatwiej uwidaczniają się filamenty rogówkowe i płytki śluzowe (4)
LECZENIE KCS
Leczenie suchego zapalenia spojówek i rogówki ma na celu zmniejszenie dyskomfortu, utrzymanie gładkiej powierzchni optycznej oraz zapobieganie uszkodzeniom rogówki. Postępowanie lecznicze uzależnione jest od przyczyny powodującej KCS. Przede wszystkim należy leczyć schorzenia podstawowe tj. niedoczynność tarczycy, cukrzycę, nadczynność przytarczyc. Leczenie "suchego oka" polega na stosowaniu jednocześnie kilku środków medycznych; są to preparaty zastępujące łzy oraz leki stymulujące ich produkcję. Istnieje wiele preparatów, które są substytutami łez. Występują one w postaci; kropli (hipromeloza, alkohol poliwinylowy, sól sodowa kwasu hialuronowego, poliwidion), żeli (związki karbomerowe) oraz maści (olej mineralny). Największą niedogodnością stosowania kropli jest ich krótki okres działania. Poza tym środki użyte do konserwacji kropli mogą być przyczyną reakcji alergicznych. W celu uniknięcia reakcji nadwrażliwości można stosować krople, które nie zawierają środków konserwujących np. Tears Naturale Free - Alcon. Krople należy stosować bardzo często, nawet co 2 - 3 godziny. Żele wystarczy nanosić na powierzchnię oka w odstępach 4 - 6 godzinnych. Na noc najlepiej jest zastosować maść (4,5,6). Postępowanie lecznicze radykalnie zmieniło się po wprowadzeniu do leczenia cyclosporyny (14). Cyklosporyna jest lekiem, który wykazuje silne działanie immunosupresyjne. Wpływa na proces aktywacji limfocytów T, głównie na komórki pomocnicze CD 4, a w mniejszym stopniu na limfocyty B.
Cyklosporyna nie hamuje migracji leukocytów ani proliferacji limfocytów T stymulowanej cytokinami. Działanie jej jest cytostatyczne (15). Cyklosporynę stosuje się miejscowo, zwykle dwa razy dziennie, w postaci maści np. Optimune 0,2% - Schering-Plough lub kropli 0,05 - 0,5 %. Pierwsze korzystne efekty stosowania cyklosporyny zauważalne są dopiero po 3 - 4 tygodniach jej stosowania. W przypadku, gdy po tym okresie nie ma uchwytnej poprawy w produkcji łez, należy zwiększyć częstotliwość jej podawania do trzech razy na dobę. Zadawalające wyniki uzyskuje się, gdy leczenie jest długotrwałe, prowadzone niekiedy do końca życia zwierzęcia. Miejscowe, długotrwałe podawanie cyklosporyny nie wywiera na organizm niekorzystnego wpływu (14,15). Alternatywnym lekiem dla cyklosporyny, który przejawia podobnie silne właściwości przeciwzapalne i immunomodulacyjne jest takrolimus - Prograf 5mg/ml - Astellas. Takrolimus jest lekiem immunosupresyjnym z grupy makrolidów. W komórce łączy się on ze swoistym białkiem, zapobiegając w ten sposób transkrypcji genów limfokin. Lek hamuje również powstawanie limfocytów cytotoksycznych, aktywację komórek T , proliferację limfocytów B oraz ekspresję receptora IL-2. U psów stosuje się go miejscowo, dwa razy na dobę, w postaci 0,02% kropli.
Uzyskuje się podobny efekt leczniczy jak w przypadku stosowania cyklosporyny (16). Innym lekiem, obecnie rzadko stosowanym w leczeniu "suchego oka", jest pilokarpina. Pilokarpina jest alkaloidem o działaniu parasympatykomimetycznym. Jako środek cholinergiczny, kontroluje funkcje wydzielania łez przez komórki gruczołu łzowego. Pilokarpinę można stosować miejscowo do oka. W przypadku , gdy wystąpią objawy uboczne ze strony układu pokarmowego lub krążenia, należy zaniechać jej podawania. Pilokarpina jest skutecznym lekiem w leczeniu KCS tylko wówczas, gdy przyczyną jego jest uszkodzenie unerwienia odpowiedzialnego za sekrecję łez w gruczołach łzowych (4,11). Obecnie trwają poszukiwania kolejnych preparatów, które można by wykorzystać w leczeniu suchego zapalenia rogówki i spojówek u psów. Lekiem, w którym upatruje się przyszłość, może być czynnik wzrostu komórek nerwowych- Nerv Growth Factor - NGF. Wykazano, że stosowanie go u psów pozbawionych gruczołów łzowych powieki trzeciej, znacznie zwiększało tworzenie łez. NGF stosowany był miejscowo w postaci maści nanoszonej dwa razy na dobę (17).
W przypadku, gdy leczenie farmakologiczne nie przynosi pożądanych efektów, stosuje się zabieg chirurgiczny. U psów można wykonać transpozycję przewodu ślinianki przyuszniczej z jamy ustnej do worka spojówkowego. W ten sposób ślina zastępuje łzy. Ponieważ ślina wydzielana jest na skutek stymulacji pokarmem, takie psy powinny być często karmione. Ślina nie jest idealnym preparatem łzozastępczym. Zawiera w swoim składzie dużo związków mineralnych, które mogą wytrącać się wokół oka w postaci kryształków (11). Innym sposobem na poprawienie wilgotności oka jest czasowe lub trwałe zamknięcie punktów łzowych. W tym celu do kanalików łzowych wprowadza się zatyczki. Zatyczki mogą być kolagenowe lub silikonowe. Głównym celem czasowego zamknięcia jest upewnienie się, czy po trwałym zamknięciu nie dojdzie do nadmiernego łzawienia. Do długotrwałego zablokowania kanalików łzowych służą zatyczki silikonowe (4).
PIŚMIENNICTWO
1. Kobryń H., Kobryńczuk F.: Anatomia zwierząt, tom 3. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2004.
2. Sawicki W.: Histologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 3 wyd., 2000.
3. Hartley C.,Williams D. L., Adams V. J.: Effect of age, gender, weight, and time of day on tear production in normal dogs. Vet. Ophthalmol., 2006, 9, 1, s. 53-57.
4. Kański J. J.: Okulistyka kliniczna. Górnicki Wydawnictwo Medyczne, 2 wyd., Wrocław 2005.
5. Alkan F., Izei C., Tepeli C., Koc Y.: Evaluation of the Schirmer Tear Test in clinically normal Turkish hunting dogs (Turkish Greyhound). Vlaamas Dirgeneeskundig Tijdschrift. 2004, 73, s. 269 - 273.
6. Severing G. A. : Lacrimal Apparatus.: W: Veterinary Ophthalmology Notes. Severin G. A. (edit.), 2 wyd., Colorado Stat University, Fort Colins, 1986, s. 117 - 134.
7. Izci C., Celik I., Alkan F., Ogurtan Z., Ceylan C., Sur E., Ozkan Y. : Histological characteristics and local cellular immunity of the gland of the third eyelid after topical ophthalmic administration of 2% cyclosporine for treatment of dogs with keratoconjunctivitis sicca. Am. J. Vet. Res., 2002, 63, s. 688 - 694.
8. Slater D.: Lacrimal System.: W: Fundamentals of Veterinary Ophthalmology. Slatter D. H. (edit.), 2 wyd., W. B. Sanders Company, Philadelphia 1990, s. 237 - 256.
9. Wilkie D. A., Wolf E. D. : Sulfonamides and keratoconjunctivitis sicca. J Am. Vet. Med. Assoc., 1990, 196, 4, s. 521 - 522.
10. Wiliams D. L., Pierce V., Mellor P., Heath M. F. : Reduced tear production in three canine endocrinopathies. J. Small Anim. Pract., 2007, 8, April.
11. Miller-Smith Sonja J. : Keratoconjunctivitis Sicca. Darwin Vet. Ctr. Ld. 2007. Materiały pozyskane z internetu, http://www.darwinvets.com.
12. Hamor R. E., Roberts S. M., Severin G. A., Chavkin M. J. : Evaluation of results for Schirmer tear test conducted with and without application of a topical anesthetic in clinically normal dogs of 5 breeds. Am. J. Vet. Res., 2000, 61, s. 1422 - 1425.
13. Saito A., Kotani T.: Estimation of lacrimal level and testing methods on normal beagles. Vet. Ophthalmol., 2001, 4, s. 7 - 11.
14. Tang-Liu D. S., Acheampong A.: Ocular pharmacokinetics and safety of ciclosporin, a novel topical treatment for dry eye. Clin. Pharmacokinet., 2005, 44, 3, s. 247 261.
15. Madany J., Wiśniewska M. : Cyklosporyna - jej właściwości i zastosowanie w okulistyce małych zwierząt. Annales Universitas Marie Curie-Skłodowska, 2005, LX, 5, s. 30 - 34.
16. Berdoulay A., English R. V., Nadelstein B. : Effect of topical 0,02% tacrolimus aqueous suspension on tear production in dogs with keratoconjunctivitis sicca. Vet. Ophthalmol., 2005, 8, 4, s. 225 - 232.
17. Coassin M., Lambiase A., Costa N., De Gregorio A., Sqrulletta R., Sacchetti M., Aloe L., Bouini S. : Efficacy of topical NGF treatment in dogs affected by dry eye. Ciraetes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol., 2005, 243, 2, s. 151 - 155.
Autor artykułu:
Dr n. wet. Przemysław Bryła
Specjalista chorób psów i kotów
Członek MRCVS,BrAVO, certyfikat okulistyki CPD
Okulistyka Małych Zwierząt
http://www.okulistykazwierzat.pl/
Artykuł opublikowany w czasopiśmie Życie Weterynaryjne
Rok 2007 Nr 8
|
